فرم ذیل در راستاي پیاده سازی فرهنگ عاری از سرزنش گزارش خطا طراحي شده و اطلاعات آن به صورت محرمانه در اختيار واحد بهبود کیفیت و ايمني قرار مي گيرد. اطلاعات بدون ذكر نام و مشخصات به منظور ارتقاي ايمني بيمار و پیشگیری از تكرار موارد مشابه به صورت درس آموخته در اختيار همكاران و فراگيران قرار خواهد گرفت